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Monitore o diafragma e melhore a ventilação mecânica

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Como o monitoramento do diafragma pode ajudar a melhorar a ventilação mecânica

O suporte respiratório é uma intervenção que salva vidas na UTI, mas sem o equilíbrio correto também aumenta o risco de resultados prejudiciais.[1],[2] É quando o monitoramento do diafragma pode ajudar, pois é um marcador de resultados como mortalidade hospitalar e desmame prolongado. Além disso, ele pode ajudá-lo a tomar decisões terapêuticas mais informadas durante todo o tratamento respiratório.

O impacto clínico de lesão no diafragma

A lesão no diafragma aumenta significativamente o risco de resultados piores, tais como desmame difícil, desmame prolongado e mortalidade hospitalar.[1],[2] Importante, 23 a 84% dos pacientes apresentam lesões significativas no diafragma no primeiro teste de respiração espontânea.[3] Um estudo mostrou um tempo médio de ventilação de 576 horas para pacientes com lesão no diafragma, comparado com 203 horas para pacientes sem lesão.[4]

Acredita-se que as causas principais sejam acionadas por dois fatores.[1] Em alguns casos, os pacientes estão trabalhando arduamente para respirar, levando ao espessamento do diafragma. Em outros casos, os pacientes estão trabalhando muito pouco depois de superassistência e/ou ventilação controlada no início do tratamento, levando à atrofia.  Ambas as mudanças pioraram os resultados e o desafio para os médicos atualmente é que os parâmetros ventilatórios normalmente usados não capturam essas informações.

Por que os parâmetros atuais do ventilador não são suficientes

As curvas do ventilador são usadas para interpretar as necessidades respiratórias do paciente, mas sua função principal é mostrar o que você fornece ao paciente. Isso torna difícil detectar assincronia, excesso de sedação, excesso de assistência e falta de assistência durante a respiração espontânea. 

Por exemplo, apenas 21% dos médicos detectam assincronia na forma de esforços inspiratórios perdidos.[5] Além disso, um paciente em ventilação com pressão de suporte pode parecer estar acionando respirações espontâneas, quando, na realidade, eles não estão acionando nenhuma respiração espontânea.[5],[6]

O resultado é a incerteza sobre quanto esforço respiratório seu paciente está fazendo e até que ponto ele ou ela corre risco de lesão no diafragma.

Como monitorar o diafragma

A fim de tentar proteger o diafragma, você precisa diagnosticar a lesão potencial e monitorar sua atividade contínua.

Um ultrassom ajuda você a avaliar a disfunção do diafragma, medindo sua espessura e possíveis alterações da espessura ao longo do tempo. Os avanços recentes nas imagens de ultrassom permitem que os médicos avaliem de forma mais viável a função diafragmática e protejam potencialmente o diafragma durante a ventilação mecânica.[7]

Para monitoramento contínuo, respiração a respiração da função do diafragma, há a atividade elétrica do diafragma (Edi). É uma ferramenta de diagnóstico beira leito obtida através de uma sonda de alimentação especialmente projetada. O sinal de tensão é exibido como uma forma de onda ao lado das curvas convencionais de pressão/fluxo do paciente e mostra a presença, ausência e forma de respiração.

O AEdi pode ajudá-lo a entender o trabalho respiratório, detectar assincronias e avaliar até onde o excesso ou a falta de assistência e sedação estão afetando a capacidade respiratória.[8],[9] Você também pode detectar mudanças no esforço após as intervenções. Exemplos disso são quando você altera a posição do paciente, administra medicamentos como Salbutamol ou, crucialmente, quando você reduz o suporte ventilatório durante o desmame.

Sem dúvida, é indispensável combinar o ultrassom e o monitoramento contínuo do diafragma (AEdi) para obter a visão completa.

Como o monitoramento do diafragma pode ajudar a proteger o paciente e simplificar o desmame

Para evitar a injúria pulmonar induzida pelo ventilador, você quer tentar evitar ventilação invasiva, assincronias e excesso ou falta de assistência e períodos mais longos de sedação e inatividade do diafragma. Com frequência, os pacientes que "lutam contra o ventilador" perdem. Uma maior sedação, ventilação prolongada e possível intubação tendem a ser o resultado.

O monitoramento de diafragma pode ajudar a lidar com esses desafios.[10],[11],[12] Ele ajuda a ver os esforços feitos pelo paciente, respiração a respiração. E você pode ver se o ventilador responde a tempo, com a quantidade apropriada de suporte, porque você tem um valor fisiológico objetivo para orientá-lo.

Na terapia não-invasiva, isso pode ajudar você a adaptar o tempo e o suporte do ventilador, o que pode reduzir a necessidade de intubar. Uma boa interação paciente-ventilador é um dos principais fatores de uma VNI bem-sucedida.[13]

O monitoramento contínuo também pode atuar como um indicador do esforço respiratório em tempo real, ajudando-o a entender quando a intubação é realmente necessária. Ele pode até mesmo ajudá-lo a otimizar o tempo dos testes respiratórios espontâneos e melhorá-los com mais frequência.

Como  o monitoramento do diafragma pode ajudar a diminuir o tempo no ventilador

Goligher mostrou que a mudança precoce da espessura do diafragma era um marcador do tempo de permanência na UTI e outras complicações, como reintubação, traqueostomia, ventilação mecânica prolongada e morte. [1] Isso indica que ficar dentro de uma fração de espessamento de 10 a 20% pode ser o melhor caminho a seguir. Dessa forma, ele pode fornecer indicações de risco para o paciente e ajudá-lo a otimizar o tratamento. Para entender melhor se a prevenção da lesão no diafragma poderia evitar complicações, é necessário realizar ensaios clínicos randomizados. 

Alinhado com o exposto acima, no entanto, esta experiência clínica de um hospital de Londres, que indicou uma redução significativa no tempo gasto em ventilação mecânica durante o monitoramento da atividade diafragmática. [14] O grupo não monitorado tinha uma mediana de 12 dias de ventilação mecânica em comparação com uma mediana de 9 dias para o grupo monitorado (103 pacientes de 493).

O monitoramento do diafragma também pode ajudá-lo a descobrir interrupções, como a  síndrome de hipoventilação central congênita e danos ao nervo frênico.[15],[16]

Como o monitoramento do diafragma pode ajudá-lo a tomar decisões de tratamento mais bem informadas

O monitoramento da atividade diafragmática pode ajudá-lo a tomar decisões mais bem informadas para seu paciente durante todo o tratamento e fornecer informações valiosas em vários momentos de decisão.

Monitorar e acompanhar o trabalho respiratório

Relatórios recentes indicam que o monitoramento do diafragma com AEdi é útil para monitorar o esforço respiratório e a interação paciente-ventilador.[18]

Obviamente, o monitoramento AEdi tem limitações como um valor único e isolado. Como outras variáveis fisiológicas, isso deve ser considerado juntamente com outras medições, assim como no contexto de mudanças na terapia – uma tendência ao longo do tempo que pode ajudá-lo a determinar se o seu paciente está se movendo na direção desejada.

Por exemplo, a imagem acima mostra um aumento do esforço do diafragma durante um período em que o médico planejou um descanso para o paciente. A tendência indica que ela não ocorreu, visível pelo aumento do esforço feito pelo paciente durante esse tempo.

Identificar excesso e falta de assistência
 

Para evitar lesões no diafragma, o diafragma precisa estar ativo em um nível adequado. Isso é difícil de ver sem monitoramento do diafragma.

Por exemplo, um paciente pode parecer estar respirando espontaneamente com pressão de suporte, quando, na verdade, não está usando seu diafragma, como indicado na imagem acima. Este é um exemplo de como a assistência excessiva impede o funcionamento do diafragma, resultando em atrofia do diafragma. As curvas de pressão, fluxo e volume parecem normais, mas o sinal Aedi roxo na parte inferior está plano, indicando um diafragma inativo.

Outro exemplo é o de assistência insuficiente, que é o oposto do excesso de assistência e é igualmente ruim para o paciente. Um paciente subassistido usa muito esforço para respirar, resultando em espessamento do diafragma. Talvez seja mais fácil observar isso no paciente, mas sem um valor objetivo no ventilador é difícil saber com certeza.

Ambos os exemplos de lesão diafragmática (atrofia e espessamento) são frequentemente observados em pacientes e associados a piores resultados clínicos.[1]

Identificar a assincronia entre o paciente e ventilador

 

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A assincronia está associada a resultados clínicos pobres durante a ventilação mecânica. [18] Em um estudo recente, apenas 21% dos médicos conseguiram detectar assincronia na forma de esforços inspiratórios perdidos.[5] Existem muitos outros tipos de assincronias que são facilmente negligenciadas: esforços ineficientes ou excessivos, esforços inspiratórios atrasados, ciclos retardados, disparos duplos e disparo automático. 

A imagem mostra como a atividade elétrica do diafragma, em cinza, sobrepõe a curva de pressão (amarela), facilitando a visualização das diferenças entre o que o paciente solicita e o que o ventilador fornece.

Determinar o modo de ventilação

Seu alvo deve ser fazer com que o paciente sustente um esforço respiratório ideal que não represente nem pouco esforço, nem esforço excessivo.[1] Com o monitoramento da atividade diafragmática contínuo, você tem uma indicação de quanto o paciente está trabalhando, se estiver. Se a atividade diafragmática estiver alta e aumentando, pode ser necessário aumentar o nível de suporte.[19],[20],[21]

Se a atividade for baixa ou reduzida, você poderá diminuir o nível de suporte.[19] Também é importante monitorar outros parâmetros ventilatórios antes de alterar o suporte. A pesquisa está crescendo nessa área. No futuro, mais conhecimento sobre os parâmetros do diafragma podem melhorar ainda mais a avaliação. [22]

Ajustar uma PEEP ótima

Não há uma maneira padronizada de ajustar a PEEP do paciente durante a respiração espontânea. No entanto, uma PEEP bem ajustada pode diminuir a atelectasia, a abertura e o fechamento cíclicos das vias respiratórias e proteger os alvéolos. Isso, por sua vez, otimiza a mecânica pulmonar e melhora a oxigenação.

A titulação PEEP com monitoramento do diafragma mostrou resultados claros em neonatos, permitindo ao bebê relaxar adequadamente entre respirações e prevenindo o desrecrutamento dos pulmões.[12]

Em pacientes adultos, o monitoramento do oxigênio e do diafragma usados durante as alterações da PEEP para permitir a identificação de um nível da PEEP em que a respiração corrente ocorre com esforço mínimo.[23] A redução excessiva da PEEP resultou em um aumento do trabalho respiratório de 50 a 60%, o que, em combinação com a piora do oxigênio, também sugeriu desrecrutamento pulmonar parcial.

Otimizar o gerenciamento da sedação

O principal benefício do monitoramento da atividade diafragmática em relação à sedação é tentar manter o diafragma ativo o máximo possível. 1 Simplesmente monitore a atividade diafragmática do paciente e a resposta à ventilação para encontrar um nível adequado de sedação com atividade diafragmática sustentada.

Pode ser necessário algum treinamento para diferenciar o efeito da sedação de outra fisiologia que possa afetar a função diafragmática. No entanto, o AEdi é particularmente eficaz durante a sedação, pois é possível observar continuamente o esforço de mudança feito pelo paciente.

Acompanhar e monitorar o impacto de intervenções, descanso e reabilitação

O monitoramento da atividade diafragmática fornece mais garantia de que o paciente pode lidar com as alterações feitas. A atividade diafragmática é afetada por uma variedade de mudanças fisiológicas, como descansar, sentar, caminhar, tratamento de cafeína e até mesmo reabilitação e recuperação globais.

Se o paciente estiver lidando com essas alterações, a atividade diafragmática pode permanecer em grande parte inalterada. Uma piora da situação clínica e uma necessidade de maior trabalho respiratório provavelmente aumentará a atividade diafragmática. Uma posição de repouso melhorada diminuirá a atividade diafragmática necessária para gerar respirações.

A imagem mostra a atividade diafragmática contínua de um paciente que estava prestes a ser intubado devido ao desconforto respiratório agudo após pneumonia. Com o monitoramento da atividade diafragmática, o médico conseguiu otimizar o suporte e inverter a situação.

Monitoramento e tendência do desmame

Como mostrado na imagem, a disfunção diafragmática está fortemente ligada a dificuldades de desmame.[4] O monitoramento da atividade diafragmática pode ajudá-lo a prever a prontidão para o desmame e monitorar seu progresso.[24],[25],[26] Desde a ventilação invasiva até a ventilação não-invasiva, terapia de alto fluxo  e quando todo o suporte tiver sido removido.

A capacidade do seu paciente de lidar com um suporte reduzido é esperado em poucos minutos e pode ajudá-lo a pressionar ou aprimorar o suporte.  Pode ser necessário retornar aos ajustes anteriores para evitar a recaída de seu paciente e as complicações que frequentemente se seguem a isso.

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Todas as referências

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