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ARDS

La ventilazione meccanica protettiva precoce è fondamentale per ottenere risultati nei pazienti ARDS

Lo studio Lungsafe ha dimostrato che la ventilazione protettiva non è applicata in modo costante, evidenziando la necessità di avere al posto letto strumenti più accessibili ed efficaci per l'identificazione dei polmoni a rischio [1]. Questo importante studio ha concluso che l'ARDS è sottovalutata, non adeguatamente trattata e ancora associata a un tasso di mortalità elevato.

Per saperne di più su ARDS

Come evitare lo stress polmonare dinamico eccessivo e lesioni diaframmatiche?[1]

dei pazienti affetti da ARDS l'ha sviluppata nelle prime 48 ore di ventilazione invasiva.

ha ricevuto una PEEP inferiore a 12 cmH2O.

ha ricevuto un volume corrente superiore a 8 ml/kg di PBW.

soffre di debolezza diaframmatica associata a esiti insoddisfacenti.

Ventilazione protettiva per polmoni e diaframma

L'obiettivo della ventilazione meccanica nei pazienti con ARDS è mantenere lo scambio gassoso evitando al contempo le complicanze come: le lesioni polmonari indotte dalla ventilazione (VILI), la polmonite associata al ventilatore (VAP) o la disfunzione del diaframma indotta dalla ventilazione (VIDD). [2]

Per saperne di più sulla VIDD

Le strategie di ventilazione protettiva proposte come standard di cura prevedono bassi volumi correnti per peso corporeo previsto (PBW) e pressione di plateau e driving pressure limitate,  al fine di ridurre il rischio di lesioni polmonari indotte dalla ventilazione (VILI) [3].   

Il riconoscimento tempestivo e l'immediata adesione alla ventilazione protettiva possono essere importanti per ridurre al minimo la mortalità in terapia intensiva nei pazienti con ARDS [4].

Vedere i riferimenti [2], [3], [5]

Perché la driving pressure?

La driving pressure (ΔP) è una misura indiretta dello sforzo polmonare. È stata definita come il rapporto tra il volume corrente e la compliance totale del sistema respiratorio (ΔP = VT/CRS) e può essere comunemente calcolata, per i pazienti che non compiono sforzi inspiratori, come pressione di plateau meno PEEP (ΔP = Pplateau - PEEP).

Per saperne di più sulla driving pressure e sulla sopravvivenza nell'ARDS

Amato et al. hanno identificato la ΔP come principale determinante delle lesioni polmonari indotte dalla ventilazione (VILI) e come il parametro di ventilazione più strettamente correlato alla mortalità, in particolare a valori ΔP >14 cm H2O [1][3]. Puntare alla ΔP come mezzo per ridurre al minimo le lesioni polmonari sembra un approccio ragionevole per migliorare gli esiti dei pazienti.

Per saperne di più su Servo-u e sugli strumenti di protezione polmonare
Gattinoni L and Presenti A. The concept of baby lung” ICM 2005

Volume corrente protettivo pari a 6 ml/kg di PBW

I pazienti affetti da ARDS manifestano un'atelettasia dipendente che aggrava le lesioni polmonari durante la ventilazione meccanica, riducendo le dimensioni del polmone disponibile per la ventilazione corrente e aumentando lo stress polmonare, anche quando si utilizzano volumi correnti "sicuri".[6]

open lung approach (OLA)

L'approccio a polmone aperto (OLA)

L'approccio a polmone aperto (OLA), incluse le manovre di reclutamento polmonare e la titolazione della PEEP, può migliorare significativamente l'ossigenazione,  riducendo al contempo le lesioni polmonari. [2] [6] Nella prova clinica dell'approccio a polmone aperto, l'ossigenazione e la driving pressure sono state migliorate senza effetti negativi sulla mortalità, sui giorni in cui al paziente non è applicata una ventilazione meccanica o sul barotrauma [7]. Questa prova ha mostrato anche uno dei tassi di mortalità più bassi riferiti per i pazienti con ARDS consolidata: il 25%.

Riferimento grafico [7]

Le manovre di reclutamento polmonare (RP) hanno una loro efficacia ?

Da una recente revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati,
confrontando tra loro strategie di ventilazione meccanica con e senza RP,
è emerso che le RP sono sicure e ben tollerate [8].

Per saperne di più sull'Open Lung Tool™ (OLT)del Servo-u

Mantenere uno sforzo inspiratorio ottimale
e proteggere il diaframma

weaning failure due to diaphragm dysfunction

Perché proteggere il diaframma?

La debolezza del diaframma è prevalente (23–84%) nei pazienti in terapia intensiva e costantemente associata a esiti insoddisfacenti [12]. Il 29% dei pazienti subisce insuccessi nello svezzamento a causa della disfunzione del diaframma  e prolunga il tempo di ventilazione meccanica fino a 16 giorni [13].

Ascolta la sfida: evita la VIDD
Prevention of disuse atrophy and high breathing effort

Monitoraggio Edi

La prevenzione dell'atrofia da disuso e di uno sforzo respiratorio elevato è il fondamento della ventilazione meccanica protettiva del diaframma, in cui il monitoraggio Edi viene proposto come metodo per ottenere il carico fisiologico del diaframma. [14]

Scopri di più sul monitoraggio Edi e sulla NAVA
presence of diaphragm weakness significantly increases the risk of difficult weaning

Impatto sulle condizioni cliniche

In caso di debolezza del diaframma, il rischio di uno svezzamento difficile e/o prolungato e della mortalità ospedaliera sono notevolmente aumentati, afferma il dott. Ewan Goligher, riferendosi a un recente studio sull'argomento.

Guarda questo video per saperne di più

Riferimenti

  1. Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.

  2. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.

  3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.

  4. Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015

  5. Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017

  6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Amer¬ican Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.

  7. Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.

  8. Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.

  9. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.

  10. Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.

  11. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.

  12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.

  13. Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30

  14. Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.

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