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ARDS

La ventilazione meccanica protettiva precoce è fondamentale per ottenere risultati nei pazienti ARDS

Lo studio Lungsafe ha dimostrato che la ventilazione protettiva non è applicata in modo costante, evidenziando la necessità di avere al posto letto strumenti più accessibili ed efficaci per l'identificazione dei polmoni a rischio [1]. Questo importante studio ha concluso che l'ARDS è sottovalutata, non adeguatamente trattata e ancora associata a un tasso di mortalità elevato.

Come evitare lo stress polmonare dinamico eccessivo e lesioni diaframmatiche?[1]

dei pazienti affetti da ARDS l'ha sviluppata nelle prime 48 ore di ventilazione invasiva.

ha ricevuto una PEEP inferiore a 12 cmH2O.

ha ricevuto un volume corrente superiore a 8 ml/kg di PBW.

soffre di debolezza diaframmatica associata a esiti insoddisfacenti.

Ventilazione protettiva per polmoni e diaframma

L'obiettivo della ventilazione meccanica nei pazienti con ARDS è mantenere lo scambio gassoso evitando al contempo le complicanze come: le lesioni polmonari indotte dalla ventilazione (VILI), la polmonite associata al ventilatore (VAP) o la disfunzione del diaframma indotta dalla ventilazione (VIDD). [2]

Le strategie di ventilazione protettiva proposte come standard di cura prevedono bassi volumi correnti per peso corporeo previsto (PBW) e pressione di plateau e driving pressure limitate,  al fine di ridurre il rischio di lesioni polmonari indotte dalla ventilazione (VILI) [3].   

Il riconoscimento tempestivo e l'immediata adesione alla ventilazione protettiva possono essere importanti per ridurre al minimo la mortalità in terapia intensiva nei pazienti con ARDS [4].

Vedere i riferimenti [2], [3], [5]

Perché la driving pressure?

La driving pressure (ΔP) è una misura indiretta dello sforzo polmonare. È stata definita come il rapporto tra il volume corrente e la compliance totale del sistema respiratorio (ΔP = VT/CRS) e può essere comunemente calcolata, per i pazienti che non compiono sforzi inspiratori, come pressione di plateau meno PEEP (ΔP = Pplateau - PEEP).

Amato et al. hanno identificato la ΔP come principale determinante delle lesioni polmonari indotte dalla ventilazione (VILI) e come il parametro di ventilazione più strettamente correlato alla mortalità, in particolare a valori ΔP >14 cm H2O [1][3]. Puntare alla ΔP come mezzo per ridurre al minimo le lesioni polmonari sembra un approccio ragionevole per migliorare gli esiti dei pazienti.

Gattinoni L and Presenti A. The concept of baby lung”  ICM 2005

Volume corrente protettivo pari a 6 ml/kg di PBW

I pazienti affetti da ARDS manifestano un'atelettasia dipendente che aggrava le lesioni polmonari durante la ventilazione meccanica, riducendo le dimensioni del polmone disponibile per la ventilazione corrente e aumentando lo stress polmonare, anche quando si utilizzano volumi correnti "sicuri".[6]

open lung approach (OLA)

L'approccio a polmone aperto (OLA)

L'approccio a polmone aperto (OLA), incluse le manovre di reclutamento polmonare e la titolazione della PEEP, può migliorare significativamente l'ossigenazione,  riducendo al contempo le lesioni polmonari. [2] [6] Nella prova clinica dell'approccio a polmone aperto, l'ossigenazione e la driving pressure sono state migliorate senza effetti negativi sulla mortalità, sui giorni in cui al paziente non è applicata una ventilazione meccanica o sul barotrauma [7]. Questa prova ha mostrato anche uno dei tassi di mortalità più bassi riferiti per i pazienti con ARDS consolidata: il 25%.

Riferimento grafico [7]

Le manovre di reclutamento polmonare (RP) hanno una loro efficacia ?

Da una recente revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati,
confrontando tra loro strategie di ventilazione meccanica con e senza RP,
è emerso che le RP sono sicure e ben tollerate [8].

Mantenere uno sforzo inspiratorio ottimale
e proteggere il diaframma

weaning failure due to diaphragm dysfunction

Perché proteggere il diaframma?

La debolezza del diaframma è prevalente (23–84%) nei pazienti in terapia intensiva e costantemente associata a esiti insoddisfacenti [12]. Il 29% dei pazienti subisce insuccessi nello svezzamento a causa della disfunzione del diaframma  e prolunga il tempo di ventilazione meccanica fino a 16 giorni [13].

Prevention of disuse atrophy and high breathing effort

Monitoraggio Edi

La prevenzione dell'atrofia da disuso e di uno sforzo respiratorio elevato è il fondamento della ventilazione meccanica protettiva del diaframma, in cui il monitoraggio Edi viene proposto come metodo per ottenere il carico fisiologico del diaframma. [14]

presence of diaphragm weakness significantly increases the risk of difficult weaning

Impatto sulle condizioni cliniche

In caso di debolezza del diaframma, il rischio di uno svezzamento difficile e/o prolungato e della mortalità ospedaliera sono notevolmente aumentati, afferma il dott. Ewan Goligher, riferendosi a un recente studio sull'argomento.

Riferimenti

  1. Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.

  2. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.

  3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.

  4. Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015

  5. Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017

  6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Amer¬ican Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.

  7. Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.

  8. Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.

  9. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.

  10. Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.

  11. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.

  12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.

  13. Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30

  14. Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.