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NAVA. La tecnología de ventilación para bebés prematuros que también es innovadora para los cuidados intensivos de adultos

Nacida 12 semanas antes de tiempo con una probabilidad de supervivencia del 50%, Sabina Checketts ha crecido hasta convertirse ella misma en una doctora neonatal, utilizando nuevas terapias y tecnología sofisticada para mejorar los resultados de los bebés prematuros. Una de estas técnicas, inventada por Getinge, aplica sensores para ayudar a los bebés que reciben ventilación a respirar con mayor facilidad y naturalidad, y se está utilizando cada vez más en adultos. Es sólo una parte de una revolución silenciosa en los cuidados intensivos.

Cuando Sabina Checketts sostiene su mano de cierta manera, la pequeña cicatriz en el dorso de la misma parece un cohete. Checketts obtuvo la cicatriz durante los primeros días de su vida, durante una tenue lucha por la supervivencia, después de haber nacido a las 28 semanas-12 semanas prematuramente. Su cicatriz de cohete, y algunas otras pequeñas, son marcas dejadas por líneas insertadas en su pequeño y frágil cuerpo para mantenerla con vida. 

 

 

No se los menciono a los padres, pero para mí son insignias de honor, porque he sobrevivido.

Los padres a los que se refiere son los padres de sus pacientes. Treinta y tres años después de su nacimiento prematuro, Checketts ahora trabaja como médico de neonatos. Hoy en día, utiliza tecnologías y técnicas muy mejoradas para crear mejores resultados para otros bebés prematuros y más esperanza para sus padres.  

Mientras los bebés prematuros vulnerables luchan por mantenerse vivos, uno de los temas más críticos es algo que la mayoría de la gente nunca piensa dos veces: la respiración. Un avance fundamental en la medicina neonatal, que tiene un gran impacto en los cuidados críticos de los adultos, ha sido el desarrollo de mejores respiradores. 

"Uno de los principales desafíos para los bebés prematuros es la ventilación", dice Checketts. "Sus pulmones están bastante rígidos cuando nacen porque son muy inmaduros. Son muy frágiles".  

El ventilador que ayudó a Checketts a sobrevivir estaba muy lejos de lo que ve hoy en día cuando trata a los bebés prematuros. "Hemos pasado de un modo de ventilación en el que se respiraba por el bebé a uno en el que podemos respirar con el bebé también", dice.

 

Una técnica de ventilación que respira con el paciente se denomina Asistencia ventilatoria ajustada neuralmente, o NAVA, desarrollada por Getinge, líder mundial en tecnología de cuidados intensivos tanto para bebés como para adultos.   

Antes de NAVA, la tecnología de ventilación había avanzado hasta el punto de que un sensor en el tubo de respiración alertaba cuando un bebé intentaba respirar, y la máquina suministraba una respiración. Pero había un retraso, lo que hacía que la máquina a veces no suministrara aire cuando los pulmones lo pedían, o forzaba el aire a los frágiles pulmones que no estaban preparados para ello, un problema amplificado por la tendencia de los bebés prematuros a tomar respiraciones cortas, rápidas y desiguales.  

"NAVA es una forma de hacer un trabajo un poco mejor", dice Sherry Courtney, directora de investigación clínica en neonatología, que ha trabajado con bebés prematuros desde los años 80. "El diafragma es un músculo. Cuando se contraiga, vamos a respirar. Cuando se relaje, vamos a exhalar. Así que NAVA siente la respiración usando un catéter que baja hasta el estómago y descansa cerca del diafragma."

Los electrodos del catéter detectan las contracciones del diafragma, lo que da como resultado una señal casi instantánea de que el paciente quiere respirar. Sincronizadamente, el ventilador suministra aire. Y cuando los electrodos detectan el final de las contracciones del diafragma, el ventilador permite la exhalación.  

"NAVA" sólo proporciona un poco de apoyo, dependiendo de la respiración. El paciente puede estar respirando como desee. Respiraciones profundas, respiraciones superficiales, respiraciones largas, respiraciones cortas, volúmenes más grandes, volúmenes más pequeños. Esa es la forma en que la gente respira", dice Courtney. "Y NAVA puede permitir que todo eso suceda, además de asegurarse de que todo esté sincronizado con el patrón de la respiración. Así que es una forma muy útil de ventilar porque aumenta la comodidad del paciente". [7] [8]

Courtney dice que ha observado que muchos bebés que cambian a un ventilador habilitado para NAVA casi inmediatamente se sienten más cómodos y menos irritables. Sus necesidades de oxígeno disminuyen, al igual que los requerimientos de presión y volumen. Los bebés pueden estar más tranquilos y concentrar su energía en lo más importante que pueden hacer durante su etapa de crecimiento prematuro.  

Hemos estado cambiando en nuestra unidad más y más a NAVA porque los bebés parecen amarlo.

Lo que no es tan reconocido en los Estados Unidos es que  NAVA también está aprobada para los adultos, y las características que hacen que la técnica sea exitosa para los recién nacidos se traducen bien para los pacientes adultos.  Los adultos con respiradores generalmente comienzan con un diafragma que funciona, pero se debilitará rápidamente si una máquina respira por ellos durante demasiado tiempo. La directora médica de Getinge, Miray Kärnekull, dice que en Europa se utilizan regularmente tecnologías avanzadas de ventilación como NAVA en pacientes adultos para mantener activos los músculos del diafragma de los pacientes.

"Con los modos de ventilación convencionales no hay control de la actividad del diafragma. Así que no tienes ni idea de lo que está pasando allí", dice Kärnekull. Llevar demasiado aire a los pulmones, por ejemplo, suprime el impulso respiratorio y debilita el diafragma. Esto puede causar problemas cuando es el momento de sacar al paciente del respirador. [3] [4]  

Además de ayudar a mantener el tono del diafragma, la sincronía de un ventilador NAVA significa que los pacientes no luchan contra el ventilador. Para prevenir eso, los adultos normalmente necesitan estar fuertemente sedados. Con NAVA, los médicos pueden reducir los sedantes, lo que permite un destete más temprano con menos complicaciones. [5] Es una tecnología realmente innovadora. NAVA le da al médico una manera de personalizar no sólo la ventilación, sino también el proceso de destete para los pacientes adultos.[6] 

Y en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico muy reciente, los resultados mostraron que los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda colocados en NAVA pasaron significativamente menos tiempo en el ventilador y experimentaron menos fallos de extubación en comparación con la ventilación mecánica convencional protectora de los pulmones" [9].

La tecnología NAVA es sólo una de las formas en que los ventiladores están mejorando. Los avances en las propias máquinas, y el software que las alimenta, han permitido una mayor personalización. Los ventiladores de cuidados críticos ahora pueden ser ajustados a las necesidades específicas de cada paciente. El Dr. David A. Kaufman, especialista en Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York, dice que las máquinas avanzadas como la de Getinge son capaces de transmitir mucha más información sobre el estado del paciente.

"Los respiradores de cuidados críticos avanzados 2020 nos dan flexibilidad, información, formas fabulosas de medir, en cada momento, niveles muy sofisticados de interacción entre el paciente y el respirador", dice Kaufman. "Y lo que eso realmente hace, es ayudarnos a adaptar lo que hacemos a los individuos de una manera muy, muy refinada. Nos gusta estar seguros de que podemos satisfacer las necesidades de cada paciente de manera tan específica como podamos, y los ventiladores de primera línea de hoy en día realmente nos dan las herramientas para hacerlo".

Pero algunas emergencias médicas son demasiado complicadas y agudas incluso para los ventiladores más sofisticados. En esos casos, ha surgido otro desarrollo tecnológico para apoyar la ventilación. Esta técnica, llamada Soporte Vital Extracorpóreo (ECLS), simula la función de los pulmones o de un corazón que ha dejado de funcionar. 

"Básicamente, sacamos sangre de una de las grandes venas del cuerpo", dice Kaufman. "La pasamos por una cámara donde podemos extraer el dióxido de carbono y poner una alta concentración de oxígeno. Luego, esa sangre se inyecta de nuevo en otra vena."

Inventadas en los años 60 para facilitar las cirugías cardíacas con bypass cardiopulmonar, las técnicas y tecnologías extracorpóreas se han ido perfeccionando hasta el punto de que se utilizan cada vez más en todo el mundo. En respuesta a ello, Getinge, uno de los principales fabricantes de equipos utilizados en el apoyo extracorpóreo, ha aumentado la inversión y la producción de componentes para satisfacer la demanda.

El ECLS es principalmente una forma de ganar tiempo y mantener la sangre oxigenada sin dañar los pulmones en las situaciones más críticas -como la insuficiencia multiorgánica- mientras los médicos descubren cómo salvar al paciente. La técnica tiene potencial en el caso de un traumatismo, mientras el paciente espera la donación de órganos, o en el tratamiento de la dificultad respiratoria aguda, cuando un ventilador puede causar daños.  

"Hay veces en que las personas tienen los pulmones tan enfermos, están tan húmedos, son tan pesados, son tan rígidos, que la fuerza que un ventilador mecánico tiene que aplicar para hacer llegar cualquier gas a los pulmones es muy alta", dice Kaufman.

"Cuando hablo con los padres sobre el hecho de que fui prematuro, siempre hay una sensación de sorpresa, creo que un poco incluso de shock, ya sabes. Oh, oh, y tú eres médico", dice Checketts. "Creo que es una buena manera de decirles que la prematuridad no debería ser un límite en lo que un niño puede hacer."

"Quiero decir, los avances que hemos hecho en los últimos 10, 15, 20 años significan que los resultados son mucho mejores de lo que solían ser. Viéndome a mí, que me desarrollé antes de eso, como médico de recién nacidos, les doy un sentido de esperanza y posibilidad, creo." 

¿Son las alarmas silenciosas, los consejos en tiempo real y el futuro de los cuidados intensivos?

A medida que la población mundial envejece y el personal médico se reduce, el uso prudente de la tecnología en los cuidados intensivos será fundamental.  Getinge está impulsando la evolución de unidades de cuidados intensivos (UCI) más inteligentes y holísticas.  La forma en que todos estos sistemas altamente complejos funcionan juntos requiere repensar la forma en que los proveedores de cuidados intensivos manejan la tecnología. 

Todas las referencias

  1. Ducharme-Crevier L, et al. Interest of Monitoring Diaphragmatic Electrical Activity in the Pediatric Intensive Care Unit. Crit Care Res Pract. 2013;2013:384210

  2. Kallio M, et al. Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in pediatric intensive care - a randomized controlled trial. Pediatr Pulmonol. 2015 Jan;50(1):55-62.

  3. Jaber S, et al. Rapidly progressive diaphragmatic weakness and injury during mechanical ventilation n humans. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):364-71.

  4. Goligher EC, Dres M, Fan E Mechanical Ventilation-induced Diaphragm Atrophy Strongly Impacts Clinical Outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(2):204-213.

  5. Delisle, et al. Sleep quality in mechanically ventilated patients: comparison between NAVA and PSV modes. Ann Intensive Care. 2011 Sep 28;1(1):42

  6. Liu et al. Neurally Adjusted Ventilatory Assist versus Pressure Support Ventilation in Difficult Weaning. Critical Care 2019

  7. Piastra M, et al. Neurally adjusted ventilatory assist vs pressure support ventilation in infants recovering from severe acute respiratory distress syndrome: nested study. J Crit Care. 2014 Apr;29(2):312.e1-5.

  8. De la Oliva P, et al. Asynchrony, neural drive, ventilatory variability and COMFORT: NAVA versus pressure support in pediatric patients. Intensive Care Med. 2012 May;38(5):838-46.

  9. Kacmarek RM, Villar J, Parrilla D, et al. Neurally adjusted ventilatory assist in acute respiratory failure: a randomized controlled trial [published online ahead of print, 2020 Sep 6]. Intensive Care Med. 2020;10.1007/s00134-020-06181-5. doi:10.1007/s00134-020-06181-5