You are visiting a website that is not intended for your region

The page or information you have requested is intended for an audience outside the United States. By continuing to browse you confirm that you are a non-US resident requesting access to this page or information.

Switch to the US site

Select Your Country or Region
Отправить
ARDS

Своевременная протективная искусственная вентиляция легких — ключевой фактор успешного лечения ОРДС

Исследование Lungsafe показало, что протективную вентиляцию применяют нерегулярно, что свидетельствует о необходимости использования более доступных и эффективных инструментов, позволяющих непосредственно в палатах выявлять пациентов, чьи легкие находятся в группе риска [1]. В ходе этого важного исследования был сделан вывод, что ОРДС является сложно распознаваемым заболеванием, которое плохо поддается лечению и по-прежнему ассоциируется с высоким уровнем смертности.

Как предотвратить чрезмерное динамическое напряжение легких и повреждение диафрагмы? [1]

Пациенты с ОРДС, который развился в течение первых 48 часов после начала инвазивной вентиляции:

получали ПДКВ менее 12;

получали дыхательный объем более 8 мл/кг от расчетной массы тела;

cтрадали от слабости диафрагмы, ассоциированной с неблагоприятным исходом лечения.

Вентиляция с протективным эффектом для легких и диафрагмы

Целью искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС является поддержание газообмена и предотвращение таких осложнений, как повреждение легких, связанное с аппаратом ИВЛ (VILI), ИВЛ-ассоциированная пневмония (VAP) или ИВЛ-индуцированная дисфункция диафрагмы (VIDD) [2].

Стратегии протективной вентиляции, предлагаемые в качестве стандартного лечения, предусматривают назначение низких дыхательных объемов на расчетную массу тела (РМТ) и ограничение значений давления плато и движущего давления  для снижения риска повреждения легких, связанного с аппаратом ИВЛ (VILI) [3].   

Своевременная диагностика ОРДС и своевременное начало протективной вентиляции могут быть важными условиями для максимального снижения смертности пациентов с ОРДС в ОРИТ [4].

см. источники [2],[3],[5]

Зачем нужно движущее давление?

Движущее давление (ΔP) — это косвенный показатель напряжения легких. Оно определяется как отношение дыхательного объема к растяжимости всей дыхательной системы (ΔP = VT/CRS) и на практике может рассчитываться для пациентов, которые не совершают усилий при вдохе, как разность давления плато и ПДКВ (ΔP = Pплато – ПДКВ).

Авторы Amato et al обнаружили, что ΔP является основным фактором, влияющим на повреждение легких, связанное с аппаратом ИВЛ (VILI), и параметром аппарата ИВЛ, который сильнее всего связан со смертностью, в частности при значениях ΔP >14 см H2O [1][3]. Направленное воздействие на ΔP как способ свести к минимуму повреждение легких представляется целесообразным подходом для улучшения исхода лечения пациента.

Gattinoni L and Presenti A. The concept of baby lung”  ICM 2005

Дыхательный объем 6 мл/кг (расчетной массы тела) с защитой

Пациенты с ОРДС имеют зависимый ателектаз, и он усугубляет повреждение легких при искусственной вентиляции, сокращая доступный для дыхательной вентиляции размер легкого и повышая напряжение в легких даже при использовании «безопасных» дыхательных объемов [6].

open lung approach (OLA)

Концепция «открытого легкого» (OLA)

Концепция «открытого легкого» (OLA), включающая в себя маневры рекрутмента легких и титрование ПДКВ, может значительно улучшать оксигенацию с одновременным уменьшением повреждения легких [2] [6]. В исследовании OLA оксигенация и минимальное давление вдоха были улучшены без увеличения уровня смертности, времени отлучения от ИВЛ или баротравмы [7]. Это исследование также продемонстрировало один из самых низких уровней смертности среди пациентов с подтвержденным ОРДС — 25 %.

Ссылка на изображение [7]

Есть ли польза в маневрах рекрутмента (RM)?

Результаты недавнего систематического обзора и метаанализа рандомизированных исследований,
в которых сравнивали стратегии искусственной вентиляции легких с RM и без RM,
показали, что RM является безопасной и хорошо переносимой процедурой [8].

Поддерживайте оптимальные усилия вдоха
и защищайте диафрагму

weaning failure due to diaphragm dysfunction

Зачем нужна защита диафрагмы?

Слабость диафрагмы — распространенная (23–84 %) проблема у пациентов в ОРИТ. Она закономерно ассоциируется с плохими исходами лечения [12]. Из-за дисфункции диафрагмы у 29 % пациентов отмечается неудачное отлучение от аппарата ИВЛ,  и это увеличивает время нахождения на искусственной вентиляции легких до 16 дней [13].

Prevention of disuse atrophy and high breathing effort

Мониторинг Edi

Профилактика дисфункциональной атрофии и больших дыхательных усилий является краеугольным камнем протективной для диафрагмы искусственной вентиляции легких, при которой рекомендуется использовать мониторинг Edi для целенаправленной оценки физиологической нагрузки на диафрагму [14].

presence of diaphragm weakness significantly increases the risk of difficult weaning

Влияние на клинические показатели

По словам доктора Юэна Голигера (Ewan Goligher), который ссылается на недавнее исследование по этой теме, слабость диафрагмы значительно повышает риск тяжелого, длительного отлучения от аппарата ИВЛ и уровень больничной смертности.

Все справочные

  1. Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.

  2. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.

  3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.

  4. Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015

  5. Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017

  6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Amer¬ican Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.

  7. Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.

  8. Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.

  9. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.

  10. Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.

  11. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.

  12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.

  13. Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30

  14. Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.