
Своевременная протективная искусственная вентиляция легких — ключевой фактор успешного лечения ОРДС
Исследование Lungsafe показало, что протективную вентиляцию применяют нерегулярно, что свидетельствует о необходимости использования более доступных и эффективных инструментов, позволяющих непосредственно в палатах выявлять пациентов, чьи легкие находятся в группе риска [1]. В ходе этого важного исследования был сделан вывод, что ОРДС является сложно распознаваемым заболеванием, которое плохо поддается лечению и по-прежнему ассоциируется с высоким уровнем смертности.
Как предотвратить чрезмерное динамическое напряжение легких и повреждение диафрагмы? [1]
Пациенты с ОРДС, который развился в течение первых 48 часов после начала инвазивной вентиляции:
получали ПДКВ менее 12;
получали дыхательный объем более 8 мл/кг от расчетной массы тела;
cтрадали от слабости диафрагмы, ассоциированной с неблагоприятным исходом лечения.
Вентиляция с протективным эффектом для легких и диафрагмы
Целью искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС является поддержание газообмена и предотвращение таких осложнений, как повреждение легких, связанное с аппаратом ИВЛ (VILI), ИВЛ-ассоциированная пневмония (VAP) или ИВЛ-индуцированная дисфункция диафрагмы (VIDD) [2].
Стратегии протективной вентиляции, предлагаемые в качестве стандартного лечения, предусматривают назначение низких дыхательных объемов на расчетную массу тела (РМТ) и ограничение значений давления плато и движущего давления для снижения риска повреждения легких, связанного с аппаратом ИВЛ (VILI) [3].
Своевременная диагностика ОРДС и своевременное начало протективной вентиляции могут быть важными условиями для максимального снижения смертности пациентов с ОРДС в ОРИТ [4].
Зачем нужно движущее давление?
Движущее давление (ΔP) — это косвенный показатель напряжения легких. Оно определяется как отношение дыхательного объема к растяжимости всей дыхательной системы (ΔP = VT/CRS) и на практике может рассчитываться для пациентов, которые не совершают усилий при вдохе, как разность давления плато и ПДКВ (ΔP = Pплато – ПДКВ).
Авторы Amato et al обнаружили, что ΔP является основным фактором, влияющим на повреждение легких, связанное с аппаратом ИВЛ (VILI), и параметром аппарата ИВЛ, который сильнее всего связан со смертностью, в частности при значениях ΔP >14 см H2O [1][3]. Направленное воздействие на ΔP как способ свести к минимуму повреждение легких представляется целесообразным подходом для улучшения исхода лечения пациента.

Дыхательный объем 6 мл/кг (расчетной массы тела) с защитой
Пациенты с ОРДС имеют зависимый ателектаз, и он усугубляет повреждение легких при искусственной вентиляции, сокращая доступный для дыхательной вентиляции размер легкого и повышая напряжение в легких даже при использовании «безопасных» дыхательных объемов [6].

Концепция «открытого легкого» (OLA)
Концепция «открытого легкого» (OLA), включающая в себя маневры рекрутмента легких и титрование ПДКВ, может значительно улучшать оксигенацию с одновременным уменьшением повреждения легких [2] [6]. В исследовании OLA оксигенация и минимальное давление вдоха были улучшены без увеличения уровня смертности, времени отлучения от ИВЛ или баротравмы [7]. Это исследование также продемонстрировало один из самых низких уровней смертности среди пациентов с подтвержденным ОРДС — 25 %.
Ссылка на изображение [7]
Есть ли польза в маневрах рекрутмента (RM)?
Результаты недавнего систематического обзора и метаанализа рандомизированных исследований,
в которых сравнивали стратегии искусственной вентиляции легких с RM и без RM,
показали, что RM является безопасной и хорошо переносимой процедурой [8].
Поддерживайте оптимальные усилия вдоха
и защищайте диафрагму

Зачем нужна защита диафрагмы?
Слабость диафрагмы — распространенная (23–84 %) проблема у пациентов в ОРИТ. Она закономерно ассоциируется с плохими исходами лечения [12]. Из-за дисфункции диафрагмы у 29 % пациентов отмечается неудачное отлучение от аппарата ИВЛ, и это увеличивает время нахождения на искусственной вентиляции легких до 16 дней [13].

Мониторинг Edi
Профилактика дисфункциональной атрофии и больших дыхательных усилий является краеугольным камнем протективной для диафрагмы искусственной вентиляции легких, при которой рекомендуется использовать мониторинг Edi для целенаправленной оценки физиологической нагрузки на диафрагму [14].
Все справочные
-
Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.
-
Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.
-
Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.
-
Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015
-
Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017
-
Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Amer¬ican Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.
-
Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.
-
Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.
-
Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.
-
Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.
-
Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.
-
Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.
-
Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30
-
Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.