You are visiting a website that is not intended for your region

The page or information you have requested is intended for an audience outside the United States. By continuing to browse you confirm that you are a non-US resident requesting access to this page or information.

Switch to the US site

Select Your Country or Region
Skicka
Getinge Servo-u

Övervaka diafragman och förbättra mekanisk ventilation

Ämne

Hur övervakning av diafragma kan hjälpa dig att förbättra den mekaniska ventilationen

Andningsstöd är en livräddande åtgärd på IVA, men utan rätt balans ökar det också risken för skadliga resultat.[1],[2] Det är i det här läget som övervakning av diafragma kan vara till hjälp, eftersom det är en markör för resultat såsom sjukhusdödlighet och långvarig urträning. Dessutom kan det hjälpa dig att fatta mer välgrundade behandlingsbeslut under hela respirationsbehandlingen.

Den kliniska effekten av skada på diafragman

Skada på diafragman ökar påtagligt risken för försämrade utfall, såsom svårighet med urträning, förlängd urträning och sjukhusdödlighet.[1],[2] Viktigt att notera är att 23–84 % av patienterna uppvisar betydande skador på diafragman vid det första försöket till spontanandning.[3] En studie visade en genomsnittlig ventilationstid på 576 timmar för patienter med skada på diafragman, jämfört med 203 timmar för patienter utan skada.[4]

Huvudorsakerna till detta tros handla om två faktorer.[1] I vissa fall arbetar patienterna för hårt för att andas, vilket leder till förtjockning av diafragman. I andra fall arbetar patienterna för lite efter att de haft för mycket stöd och/eller kontrollerad ventilation tidigt i behandlingen, vilket leder till atrofi.  Båda dessa förändringar ledde till försämrade resultat, och utmaningen för läkare idag är att vanlig ventilatordiagnostik inte klarar av att fånga upp denna information.

Varför nuvarande ventilatordiagnostik inte är tillräcklig

Ventilations kurvor används för att tolka patientens andningsbehov, men deras primära funktion är att visa hur du ventilerar din patient med aktuella inställningar. Detta gör det svårt att upptäcka asynkroni, översedering, samt för mycket eller för lite stöd under spontanandning. 

Till exempel upptäcker endast 21 % av läkarna asynkroni i form av missade inandningsförsök.[5] Dessutom kan en patient som står på tryckunderstödd ventilation se ut att trigga spontana andetag, när hon eller han i verkligheten inte triggar några spontana andetag överhuvudtaget.[5],[6]

Resultatet är osäkerhet om hur mycket patient anstränger sin andning och i vilken utsträckning hon eller han riskerar att skada diafragman.

Så här övervakar du diafragman

För att försöka skydda diafragman måste du diagnostisera den potentiella skadan och övervaka dess kontinuerliga aktivitet.

Ett ultraljud hjälper dig att bedöma diafragmans dysfunktion genom att mäta dess tjocklek och eventuella förändringar av tjockleken över tid. De senaste framstegen inom ultraljudsmätning gör det möjligt för läkare att på ett mer genomförbart sätt bedöma diafragmans funktion och eventuellt skydda diafragman under mekanisk ventilation.[7]

För kontinuerlig övervakning av diafragmans funktion – andetag för andetag – finns Edi (Electrical activity of the diaphragm). Det är ett diagnosverktyg som erhållits genom en specialdesignad matningssond. Spänningssignalen visas som en vågform bredvid patientens konventionella tryck-/flödeskurvor och visar närvaro, frånvaro och typ av andning.

Edi kan hjälpa dig att förstå andningsarbetet, upptäcka asynkronier och bedöma i vilken utsträckning för mycket eller för lite stöd och sedering påverkar andningsförmågan.[8],[9] Du kan också upptäcka förändringar i ansträngningen efter interventioner. Exempel på detta är när du ändrar patientens läge, administrerar läkemedel som Salbutamol eller ytterst när du minskar ventilationsstödet under urträningen.

Det är troligt att en kombination av ultraljud och kontinuerlig diafragmaövervakning (Edi) krävs för att få en övergripande bild.

Hur diafragmaövervakning kan hjälpa till att skydda patienten och förenkla urträning

För att undvika ventilatorinducerad lungskada vill du försöka undvika invasiv ventilation, asynkroni och för mycket eller för lite stöd samt längre perioder av sedering och inaktivitet av diafragman. Patienter som ”kämpar mot ventilatorn” förlorar ofta. Ökad sedering, förlängd ventilation och eventuellt intubering tenderar att bli resultatet.

Diafragmaövervakning kan innebära en hjälp för att hantera dessa utmaningar.[10],[11],[12] Det hjälper dig att se patientens ansträngningar, andetag för andetag. Och du kan se om ventilatorn svarar i tid, med rätt mängd stöd, eftersom du har ett objektivt, fysiologiskt värde som vägleder dig.

Vid icke-invasiv behandling kan detta hjälpa dig att anpassa tiden för och stödet från ventilatorn, vilket kan minska behovet av intubering. God interaktion mellan patient och ventilator är en av de viktigaste faktorerna för framgångsrik NIV.[13]

Kontinuerlig övervakning kan också fungera som en indikator i realtid för hur ansträngd andningen är och hjälpa dig att förstå när intubering verkligen är nödvändigt. Det kan till och med hjälpa dig att optimera tidpunkten för spontana andningsförsök samt att utveckla dem mer framgångsrikt.

Hur  övervakning av diafragma kan hjälpa till att minska tiden med ventilatorn

Goligher visade att tidig förändring av diafragmans tjocklek var en markör för IVA-vistelsens längd och andra komplikationer som reintubering, trakeostomi, förlängd mekanisk ventilation och död.[1] Detta tyder på att det kan vara optimalt att hålla sig inom en förtjockningsfraktion på 10–20 %. Det kan i sig ge dig indikationer på patient risker och hjälpa dig att optimera behandlingen. För att ytterligare förstå om undvikande av skador på diafragman kan förhindra komplikationer krävs randomiserade kliniska prövningar. 

I linje med ovanstående är dock den kliniska erfarenheten från ett sjukhus i London, som indikerade en signifikant minskning av tiden som ägnades åt mekanisk ventilation vid övervakning av diafragmaaktiviteten.[14] Den icke-övervakade gruppen hade en median på tolv dagar för mekanisk ventilation jämfört med en median på nio dagar för den övervakade gruppen (103 patienter av 493).

Övervakning av diafragman kan också hjälpa dig att upptäcka störningar, såsom kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom och skador på phrenicusnerven.[15],[16]

Hur diafragmaövervakning kan hjälpa dig att fatta mer välgrundade behandlingsbeslut

Övervakning av diafragmaaktiviteten kan hjälpa dig att fatta mer välgrundade beslut för din patient under hela behandlingen och ge dig värdefull information vid ett antal tillfällen.

Övervaka och trenda andningsarbetet

De senaste rapporterna indikerar att diafragmaövervakning med Edi är användbart för att övervaka andningsansträngning och interaktion mellan patient och ventilator.[18]

Naturligtvis har Edi-övervakning begränsningar som ett enda, isolerat värde. Precis som med andra fysiologiska variabler bör övervakning med Edi övervägas tillsammans med andra mätningar och i samband med förändringar i behandlingen – en trend över tid som kan hjälpa dig att avgöra om utvecklingen för din patient går i önskad riktning.

Bilden ovan visar till exempel en ökning av diafragmaaktivitet under en tidsperiod då läkaren hade planerat in vila för patienten. Trenden indikerar att detta inte inträffade, vilket märks genom att patientens ansträngning ökade under den här tidsperioden.

Identifiera mycket respektive för lite stöd
 

För att förhindra att patienten får en skada på diafragman måste diafragman vara aktiv på en lämplig nivå. Detta är svårt att se utan övervakning av diafragman.

En patient kan till exempel förefalla andas spontant med tryckunderstöd, men faktiskt inte använda sin diafragma överhuvudtaget. Detta visas i bilden ovan. Detta är ett exempel på hur för mycket stöd hindrar diafragman från att fungera, vilket resulterar i diafragmaatrofi. Tryck-, flödes- och volymkurvorna ser normala ut, men den lila Edi-signalen längst ned är platt, vilket visar på en inaktiv diafragma.

Ett annat exempel är för lite stöd, vilket är motsatsen till för mycket stöd och lika dåligt för patienten. En patient som får för lite stöd anstränger sig för mycket för att andas, vilket resulterar i att diafragman förtjockas. Detta är kanske lättare att observera hos patienten, men utan ett objektivt värde på ventilatorn är det svårt att veta säkert.

Båda exemplen på skador på diafragman (atrofi och förtjockning) ses ofta hos patienter och är förknippade med försämrade kliniska resultat.[1]

Identifiering av asynkroni mellan patient och ventilator

 

6-1-3-edi-asynchrony-1755x600.jpg

Asynkroni är förknippat med sämre kliniska resultat under mekanisk ventilation.[18] I en nyligen genomförd studie lyckades endast 21 % av läkarna upptäcka asynkroni av typen missade inandningsförsök.[5] Det finns många fler varianter av asynkroni som lätt förbises: ineffektiva eller omåttliga försök, försenat inandningsförsök, fördröjd avcykling, dubbel triggning och automatisk triggning. 

Bilden visar diafragmans elektriska aktivitet i grått över tryckkurvan i gult, vilket gör det enkelt att se skillnader i vad patienten efterfrågar och vad ventilatorn levererar.

Fastställ ventilationsläge

Ditt mål bör vara att patienten ska bibehålla en optimal andning som varken representerar för lite eller för mycket ansträngning.[1] Genom att kontinuerligt övervaka diafragmaaktiviteten får du en indikation på hur mycket patienten anstränger sig, om hon eller han alls gör det. Om diafragmaaktiviteten är hög och stigande kan du behöva öka stödnivån.[19],[20],[21]

Om aktiviteten är låg eller minskar kan du eventuellt minska stödnivån.[19] Det är viktigt att även övervaka andra diagnostiska parametrar som är förknippade med ventilation innan du byter stöd. Forskningen ökar inom detta område. I framtiden kan mer kunskap om diafragmans funktion komma att förbättra bedömningen ytterligare.[22]

Ställ in ett optimalt PEEP

Det finns inget standardiserat sätt att ställa in patientens PEEP under spontanandning. Ändå kan ett välinställt PEEP minska atelektaser och cyklisk öppning och stängning av luftvägarna samt skydda alveolerna. Detta optimerar i sin tur lungmekaniken och förbättrar syresättningen.

PEEP-titrering med diafragmaövervakning har visat tydliga resultat hos nyfödda, vilket gör att barnet kan slappna av på lämpligt sätt mellan andetagen och förhindra derekrytering av lungorna.[12]

Hos vuxna patienter använde Passath diafragma- och syrgasövervakning under PEEP-förändringar för att möjliggöra identifiering av en PEEP-nivå vid vilken tillfredsställande tidalvolymer förekommer med minimal ansträngning.[23] En alltför kraftig sänkning av PEEP resulterade i en ökning av andningsarbetet med 50 till 60 %, vilket i kombination med försämring av oxygenering också tydde på partiell derekrytering.

Optimera hanteringen av sedering

Den största fördelen med att övervaka diafragmaaktiviteten i samband med sedering är att man försöker hålla diafragman aktiv så mycket som möjligt.1 Övervaka helt enkelt patientens diafragmaaktivitet och svar på ventilationen för att hitta en lämplig sederingsnivå med bibehållen diafragmaaktivitet.

Det kan krävas viss träning för att skilja effekten av sedering från annan fysiologi som kan påverka diafragmafunktionen, men Edi är särskilt effektivt under sederingsuppehåll eftersom du hela tiden kan se förändringarna i den ansträngning som görs av patienten.

Trenda och övervaka effekten av interventioner, vila och rehabilitering

Övervakning av diafragmaaktiviteten ger en ytterligare försäkran om att patienten klarar av de förändringar du gör. Diafragmaaktiviteten påverkas av en rad fysiologiska förändringar såsom vila, sittande, gång, koffeinbehandling och till och med total rehabilitering och återhämtning.

Om patienten klarar av dessa förändringar kan diafragmaaktiviteten förbli i stort sett oförändrad. En försämring av den kliniska situationen och ett behov av ökat andningsarbete ökar sannolikt diafragmaaktiviteten. En förbättrad viloposition sänker den diafragmaaktivitet som krävs för att generera andetag.

Bilden visar den kontinuerliga diafragmaaktiviteten hos en patient som skulle intuberas på grund av akuta andningssvårigheter efter lunginflammation. Genom att övervaka diafragmaaktiviteten lyckades läkaren optimera stödet och vända situationen.

Övervaka och följa urträningen

Som bilden visar är diafragmadysfunktion starkt kopplat till svårigheter i urträning.[4] Övervakning av diafragmaaktiviteten kan hjälpa dig att förutsäga när patienten är redo för urträning och kunna övervaka dess förlopp.[24],[25],[26] Hela vägen från invasiv ventilation till icke-invasiv ventilation, högflödesbehandling  och när tillslut allt stöd har avlägsnats.

Patientens förmåga att hantera minskat stöd upptäcks inom några minuter och kan hjälpa dig att fortsätta eller finjustera stödet.  Det kan bli nödvändigt att gå tillbaka till dina tidigare inställningar för att förhindra att patienten får återfall och därigenom undvika de komplikationer som ofta uppstår.

Relaterade artiklar

  • Intensivvård

Hemodynamic Management in Sepsis Patients

Everyone is at risk of developing sepsis. Globally, up to 50 million people are affected by sepsis, every year. Every 2.8 seconds, one patient dies from sepsis and associated complications. Often, it can be prevented by vaccination, clean water and hygiene, safe childbirth, and preventing hospital-acquired infections (HAIs). However, sepsis is often underdiagnosed, especially at an early stage where treatments are more successful.

Läs mer

  • Operationssal
  • Intensivvård

Snabb tolkning av hemodynamiska data

Hemodynamisk information är värdefull för läkare. Patienter som opereras gagnas alltid av noggrann övervakning. Optimal perioperativ vätskeadministrering är avgörande för en framgångsrik återhämtning. Den behandling du väljer för en kritiskt sjuk patient på IVA kan vara livsavgörande.

Läs mer

  • Intensivvård

"Without access to an Edi signal you can’t give patients the best possible respiratory care."

Using the electrical activity of the diaphragm (Edi) to evaluate ICU patients’ need for respiratory support is a valuable and often superior complement to standard monitoring parameter, according to senior respiratory consultant Sten Borgström.

Läs mer

  • Intensivvård

ARDS

Akut respiratorisk insufficiens (ARDS) är ett allvarligt lungtillstånd som orsakar lågt syreinnehåll i blodet. Incidensen för ARDS varierar kraftigt.

Läs mer

  • Intensivvård

Ventilationsstrategi med låg grad av sedering

Det viktigaste målet med mindre sederade och aktivt deltagande patienter är att kunna uppfylla deras andningsbehov. Att försöka upprätthålla deras naturliga andningsrytm så mycket som möjligt.

Läs mer

  • Intensivvård

Betydelsen av en aktiv diafragma vid mekanisk ventilation på IVA

En nedsatt diafragmafunktion ökar signifikant risken för svår och långvarig avvänjning, samt för ökad sjukhusdödlighet, säger dr Ewan Goligher, med hänvisning till en nyligen genomförd studie.

Läs mer

Alla referenser

  1. Goligher EC, Dres M, Fan E, Rubenfeld GD, Scales DC, Herridge MS, Vorona S, Sklar MC, Rittayamai N, Lanys A, Murray A, Brace D, Urrea C, Reid WD, Tomlinson G, Slutsky AS, Kavanagh BP, Brochard LJ, Ferguson ND. Mechanical Ventilation-induced Diaphragm Atrophy Strongly Impacts Clinical Outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jan 15;197(2):204-213.

  2. Dres M, Dubé BP, Mayaux J, Delemazure J, Reuter, Brochard L, Similowski T, Demoule A. Coexistence and Impact of Limb Muscle and Diaphragm Weakness at Time of Liberation from Mechanical Ventilation in Medical Intensive Care Unit Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):57-66.

  3. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.

  4. Kim WY1, Suh HJ, Hong SB, Koh Y, Lim CM. Diaphragm dysfunction assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30.

  5. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient– ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.

  6. Goligher, E. Diaphragm dysfunction: monitoring and mitigation during mechanical ventilation. Lecture recording, at 23:50.

  7. Goligher EC, Schepens T. Using ultrasound to prevent diaphragm dysfunction. ICU Management & Practice, Volume 18 - Issue 4, 2018.

  8. Emeriaud G, Larouche A, Ducharme-Crevier L, Massicotte E, Fléchelles O, Pellerin-Leblanc AA, orneau S, Beck J, Jouvet P. Evolution of inspiratory diaphragm activity in children over the course of the PICU stay. Intensive Care Med. 2014 Nov;40(11):1718-26.

  9. Bellani G, Pesenti A. Assessing effort and work of breathing. Curr Opin Crit Care. 2014 Jun;20(3):352-8.

  10. Bellani G, et al. Clinical assessment of autopositive end-expiratory pressure by diaphragmatic electrical activity during pressure support and neurally adjusted ventilatory assist. Anesthesiology. 2014 Sep;121(3):563-71.

  11. Doorduin J, et al. Automated patient-ventilator interaction analysis during neurally adjusted noninvasive ventilation and pressure support ventilation in chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care. 2014 Oct 13;18(5):550. 27.

  12. Ducharme-Crevier L, et al. Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) allows patient-ventilator synchrony during pediatric noninvasive ventilation: a crossover physiological study. Crit Care. 2015 Feb 17;19:44.

  13. Doorduin J, et al. Automated patient-ventilator interaction analysis during neurally adjusted noninvasive ventilation and pressure support ventilation in chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care. 2014 Oct 13;18(5):550.

  14. A Skorko, D Hadfi eld, A Vercueil, C Bell, A Feehan, K Peters, P Hopkins. Retrospective review of utilisation and outcomes of diaphragmatic EMG monitoring and neurally adjusted ventilatory assist in a central London teaching hospital over a 3-year period. Critical Care 2013, 17(Suppl 2):P146.

  15. Rahmani A, Ur Rehman N, Chedid F. Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) mode as an adjunct diagnostic tool in congenital central hypoventilation syndrome. J Coll Physicians Surg Pak. 2013 Feb;23(2):154-6.

  16. Stein H, Firestone K. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Semin Fetal Neonatal. Semin Fetal Neonatal Med. 2014 Feb;19(1):60-9.

  17. Bellani G, Mauri T, Coppadoro A, Grasselli G, Patroniti N, Spadaro S, et al. Estimation of patient’s inspiratory effort from the electrical activity of the diaphragm. Crit Care Med 2013;41:1483e91.

  18. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1515-22.

  19. D. Colombo, G. Cammarota,V. Bergamaschi, M.De Lucia, F.D. Corte, and P. Navalesi, “Physiologic response to varying levels of pressure support and neurally adjusted ventilatory assist in patients with acute respiratory failure,” Intensive CareMedicine, vol. 34, no. 11, pp. 2010–2018, 2008.

  20. Bellani G1, Mauri T, Coppadoro A, Grasselli G, Patroniti N, Spadaro S, Sala V, Foti G, Pesenti A. Estimation of patient's inspiratory effort from the electrical activity of the diaphragm.. Crit Care Med. 2013 Jun;41(6):1483-91.

  21. Liu L, Liu H, Yang Y, et al. Neuroventilatory efficiency and extubation readiness in critically ill patients. Crit Care 2012; 16:R143.

  22. Jansen D, Jonkman AH, Roesthuis L, et al. Estimation of the diaphragm neuromuscular efficiency index in mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care. 2018 Sep 27;22(1):238.

  23. Passath C, Takala J, Tuchscherer D, Jakob SM, Sinderby C, Brander L. Physiologic response to changing positive end-expiratory pressure during neurally adjusted ventilatory assist in sedated, critically ill adults. Chest. 2010 Sep;138(3):578-87.

  24. Barwing J, Pedroni C, Olgemöller U, Quintel M, Moerer O. Electrical activity of the diaphragm (EAdi) as a monitoring parameter in difficult weaning from respirator: a pilot study. Crit Care. 2013 Aug 28;17(4):R182. doi: 10.1186/cc12865.

  25. L. Liu, H. Liu, Y. Yang, Y. Huang, S. Liu, J. Beck, et al. Neuroventilatory efficiency and extubation readiness in critically ill patients. Crit Care, 16 (2012), pp. R143.

  26. H. Rozé, B. Repusseau, V. Perrier, A. Germain, R. Séramondi, A. Dewitte, et al. Neuro-ventilatory efficiency during weaning from mechanical ventilation using neurally adjusted ventilatory assist. Br J Anaesth, 111 (2013), pp. 955-960.