You are visiting a website that is not intended for your region

The page or information you have requested is intended for an audience outside the United States. By continuing to browse you confirm that you are a non-US resident requesting access to this page or information.

Switch to the US site

Select Your Country or Region
Skicka
ARDS Advanced Monitoring

Utmaning:
Optimera volumetrisk behandling för ARDS-patienter

Behandlingen som väljs för en kritiskt sjuk patient kan vara livsavgörande. Med ARDS blir detta ännu viktigare eftersom den skadade lungan har en ökad lungpermeabilitet vilket leder till lungödem. Behovet av att på ett tidigt stadium få en tydlig bild av patientens hemodynamiska status för att kunna använda lämplig behandling är avgörande.  Behandlingshastigheten påverkar utfallet.

Kan vi kvantifiera lungödem?

Under de senaste tjugo åren har transpulmonell termodilutionsteknik (TPTD) introducerats och utvecklats. [1] Detta möjliggör kvantifiering av lungödem med hjälp av ett index för extravaskulärt lungvatten (ELWI) och ett index för lungkärlspermeabilitet (PVPI). PVPI möjliggör differentialdiagnos av orsaken till lungödem: om det är kardiogent eller permeabilitetsinducerat. ELWI och PVPI kan användas som kriterier som indikerar risken för vätskeadministrering. [2]

Extravaskulärt lungvatten är en ansamling av vätska i lungvävnadens och/eller alveolernas interstitium (mycket små utrymmen). Index för lungkärlspermeabilitet (PVPI) återspeglar indirekt integriteten hos alveolar-kapillärbarriären.

 

Lungvattenmätningen med PiCCO motsvarar mycket väl den  gravimetriska lungvattenmätningen och post mortem-lungvikten. [3], [4], [5]

 

Lung water validation studies

Kliniskt problem: Röntgen av bröstkorgen återger inte lungödemets omfattning på ett tillförlitligt sätt.

Den vanliga kliniska metoden för att bedöma lungödem är att utvärdera en lungröntgen. Detta är mycket svårt eftersom lungröntgen är en densitetsmätning som påverkas av bröstkorgens alla beståndsdelar, såsom ben, muskler, vävnadslager, blod, blodkärl, luft, vävnadsödem, vätskeutgjutning och möjligen även lungödem. I kliniska studier har det därför visats att röntgenundersökning av bröstkorgen för lungödem är mycket inexakt i jämförelse med direkt kvantifiering genom transpulmonell termodilutionsmätning. [6], [7], [8].

Kardiogent eller permeabilitetsinducerat lungödem?

PVPI är en indirekt återspegling av integriteten hos
alveolar-kapillärbarriären. Den beräknas utifrån förhållandet mellan EWLI och pulmonell blodvolym (PBV), förhållandet mellan vätskevolymen som finns utanför kärlen och vätskevolymen som finns kvar inne i kärlen. [9]

Cardiogenic vs. permeability pulmonary edema

Kardiogent lungödem

Det hydrostatiska trycket ökar till följd av intravaskulär vätskeöverbelastning.
Detta gör att vätska läcker in i det extravaskulära utrymmet.

Permeabelt lungödem

Kärlpermeabiliteten ökas på av en inflammatorisk reaktion orsakad av t.ex. sepsis. Detta leder till ökad överföring av vätskor, elektrolyter
och proteiner från det intravaskulära utrymmet till det extravaskulära utrymmet,
även vid normal till låg intravaskulär vätskestatus och hydrostatiskt tryck.

Interaktion mellan ELWI och PVPI har klinisk nytta

Behovet av att identifiera och kvantifiera lungödem vid komplexa syndrom såsom ARDS kan påverka utfallet. Lungödemsansamling försämrar andningsgasutbytet, vilket leder till andningsinsufficiens. Parametrarna ELWI och PVPI kan användas för känslig kvantifiering av lungödem direkt vid patientens säng. De gör det också möjligt att utvärdera allvarlighetsgraden av ARDS. [2]

Noggranna och objektiva diagnoser kan ställas på ARDS-patienter med hjälp av ELWI och PVPI. PVPI över 3 med ELWI över 10 ml/kg representerar ökat permeabelt lungödem, eller ARDS. [2]

ARDS-hantering baserad på PiCCO förbättrar utfallet

Inom ramen för ARDS tyder studier på att behandling baserad på protokoll som inkluderar ELWI-mätningar är säker, leder till en lägre kumulativ vätskebalans, sänker dödlighetstalen på IVA samt reducerar behandlingslängden med mekanisk ventilation, IVA-vistelsen och behandlingskostnaderna. [10]

Syresättningsförbättringen (PaO2/FiO2) hos ARDS-patienter under 7 dagar är signifikant bättre hos patienter med hemodynamisk behandling baserad på PiCCO-parametrar.

ARDS management based on picco

Alla referenser

  1. Sakka S, Ruhl C, Pfeiffer U, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Medicine 2000;26(2):180-7

  2. Tagami T, Eng Hock Ong M. Extravascular lung water measurements in acute respiratory distress syndrome: why, how, and when?
    Curr Opin Crit Care 2018;24(3):209-215

  3. Kuzkov V et al. Extravascular lung water after pneumonectomy and one-lung ventilation in sheep. Crit Care Med 2007; 35(6): 1550-1559

  4. Katzenelson R et al. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. Crit Care Med 2004; 32(7): 1550-1554

  5. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, et al. Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study.
    Crit Care. 2010;14(5):R162

  6. Brown L, Calfee C, Howard J, Craig T, Matthay M, McAuley D. Comparison of thermodilution measured extravascularlung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury.
    Ann Intensive Care. 2013;3(1):25

  7. Saugel B, Ringmaier S, Holzapfel K, et al. Physical examination, central venous pressure, and chest radiography for the prediction of transpulmonary thermodilution-derived hemodynamic parameters in critically ill patients: a prospective trial.
    J Crit Care. 2011;26(4):402-410

  8. Lemson J, van Die LE, Hemelaar AE, van der Hoeven JG. Extravascular lung water index measurement in critically ill children does not correlate with a chest x-ray score of pulmonary edema. Crit Care. 2010;14(3):R105

  9. Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care. 2015;5(1):38

  10. Yuanbo Z, Jin W, Fei S, et al. ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2016;6:113