You are visiting a website that is not intended for your region

The page or information you have requested is intended for an audience outside the United States. By continuing to browse you confirm that you are a non-US resident requesting access to this page or information.

Switch to the US site

Select Your Country or Region
Gönder
ARDS Advanced Monitoring

Zorluk:
ARDS hastası için hacimsel tedaviyi optimize etme

Kritik rahatsızlığı bulunan hastanın yaşamı, bir sonraki tedavi aşaması için verilecek doğru karara bağlıdır. ARDS söz konusu olduğunda bu karar, hasarlı akciğerin ödemle sonuçlanacak artmış bir akciğer geçirgenliğine sahip olmasından dolayı daha da kritiktir. Uygun tedavinin uygulanabilmesi için hastanın hemodinamik durumunun erken ve net bir şekilde belirlenmesi çok önemlidir.  Tedavinin hızı sonucu etkiler.

Pulmoner ödemin miktarını belirleyebilir miyiz?

Transpulmoner termodilüsyon (TPTD) tekniği son yirmi yılda bulunup geliştirilmiştir. [1] Bu teknik, ekstravasküler akciğer sıvısı indeksi (ELWI) ve pulmoner vasküler geçirgenlik indeksi (PVPI) yoluyla akciğer ödeminin ölçülmesini sağlar. PVPI, akciğer ödeminin kaynağına, kardiyojenik mi yoksa geçirgenlik kaynaklı mı olduğuna dair diferansiyel tanıyı mümkün kılar. ELWI ve PVPI sıvı yükleme riskini gösteren kriterler olarak kullanılabilir. [2]

Ekstravasküler akciğer sıvısı, akciğer dokusunun ve/veya alveollerin interstisyumundaki sıvı birikmesidir. Pulmoner vasküler geçirgenlik indeksi (PVPI), alveol kapilleri bariyerinin bütünlüğünün dolaylı bir yansımasıdır.

 

PiCCO kullanılarak yapılan akciğer sıvısı ölçümü ile  gravimetrik akciğer sıvısı ölçümü ve mortem sonrası akciğer ağırlığı arasındaki korelasyon yüksektir. [3], [4], [5]

 

Lung water validation studies

Klinik sorun: Göğüs röntgenleri akciğer ödeminin düzeyini yansıtmada güvenilir değildir.

Akciğer ödemini değerlendirmede kullanılan olağan klinik yaklaşım, göğüs röntgeninin incelenmesidir. Göğüs röntgeni göğüsteki kemik, kas, doku katmanı, kan, kan damarı, hava, doku ödemi, çift efüzyonu ve muhtemelen akciğer ödemi gibi bölmelerden etkilenen bir yoğunluk ölçümü olduğundan, bu işlem oldukça zordur. Bu nedenle, akciğer ödemi için göğüs röntgeninin incelenmesinin, transpulmoner termodilüsyon sayesinde doğrudan sayısal bir değerle ifade edilmesi durumu ile karşılaştırıldığında oldukça yanlış olduğu klinik çalışmalarda gösterilmiştir. [6], [7], [8].

Kardiyojenik pulmoner ödem mi, permeabilite pulmoner ödemi mi?

PVPI, alveol kapilleri
bariyerinin bütünlüğünün dolaylı bir yansımasıdır. Damardan çıkan sıvı hacminin damarda kalan sıvı hacmine oranı, EWLI ile Pulmoner Kan Hacmi (PBV) arasındaki ilişkiye göre hesaplanır. [9]

Cardiogenic vs. permeability pulmonary edema

Kardiyojenik pulmoner ödem

Hidrostatik basınç, intravasküler sıvının aşırı yükü sonucunda artar.
Bu, sıvıların ekstravasküler boşluğa sızmasına neden olur.

Permeabilite pulmoner ödemi

Vasküler geçirgenlik, örneğin sepsis gibi bir nedene bağlı olarak oluşan enflamatuar reaksiyon sebebiyle artar. Bu durum; sıvıların, elektrolitlerin
ve proteinlerin hızla intravasküler boşluktan ekstravasküler boşluğa geçişine yol açar, hatta
intravasküler sıvı durumu ve hidrostatik basınç normalden düşüğe inebilir.

ELWI ve PVPI'nin etkileşimi klinik fayda sağlar

ARDS gibi karmaşık sendromlardaki akciğer ödeminin tanımlanması ve miktarının belirlenmesi ihtiyacı sonuçları da etkileyebilir. Akciğer ödemi birikmesi, solunum gazı değişimini bozarak solunum sıkıntısına neden olur. ELWI ve PVPI parametreleri, akciğer ödemini hassas bir şekilde hasta başında ölçmek için kullanılabilir. Ayrıca ARDS'nin şiddetinin değerlendirilmesini de sağlar.[2]

ELWI ve PVPI kullanımıyla ARDS hastası için doğru ve objektif tanılar yapılabilir. 10 ml/kg üzerinde ELWI ile 3'ten fazla PVPI, yüksek geçirgenlikli akciğer ödemi veya ARDS anlamına gelir.[2]

PiCCO'ya dayanan ARDS yönetimi sonuçları iyileştirir

ARDS bağlamında yapılan çalışmalar; ELWI ölçümlerini içeren protokollere dayalı bir yönetimin güvenli olduğunu, daha düşük bir kümülatif sıvı dengesine yol açtığını, yoğun bakım ünitesi mortalitesini iyileştirdiğini ve mekanik ventilasyon süresini azalttığını, yoğun bakım ünitesinde kalma süresini kısaltıp tedavi maliyetini azalttığını ortaya koymaktadır. [10]

ARDS hastasında 7 günün sonunda oksijenasyon iyileşmesi (PaO2/FiO2), PiCCO parametrelerine dayalı hemodinamik yönetimi olan hastalarda önemli ölçüde daha iyidir.

ARDS management based on picco

Tüm referanslar

  1. Sakka S, Ruhl C, Pfeiffer U, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Medicine 2000;26(2):180-7

  2. Tagami T, Eng Hock Ong M. Extravascular lung water measurements in acute respiratory distress syndrome: why, how, and when?
    Curr Opin Crit Care 2018;24(3):209-215

  3. Kuzkov V et al. Extravascular lung water after pneumonectomy and one-lung ventilation in sheep. Crit Care Med 2007; 35(6): 1550-1559

  4. Katzenelson R et al. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. Crit Care Med 2004; 32(7): 1550-1554

  5. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, et al. Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study.
    Crit Care. 2010;14(5):R162

  6. Brown L, Calfee C, Howard J, Craig T, Matthay M, McAuley D. Comparison of thermodilution measured extravascularlung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury.
    Ann Intensive Care. 2013;3(1):25

  7. Saugel B, Ringmaier S, Holzapfel K, et al. Physical examination, central venous pressure, and chest radiography for the prediction of transpulmonary thermodilution-derived hemodynamic parameters in critically ill patients: a prospective trial.
    J Crit Care. 2011;26(4):402-410

  8. Lemson J, van Die LE, Hemelaar AE, van der Hoeven JG. Extravascular lung water index measurement in critically ill children does not correlate with a chest x-ray score of pulmonary edema. Crit Care. 2010;14(3):R105

  9. Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care. 2015;5(1):38

  10. Yuanbo Z, Jin W, Fei S, et al. ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2016;6:113