You are visiting a website that is not intended for your region

The page or information you have requested is intended for an audience outside the United States. By continuing to browse you confirm that you are a non-US resident requesting access to this page or information.

Switch to the US site

Select Your Country or Region
Gönder
ARDS

Erken Koruyucu Mekanik Ventilasyon, ARDS sonuçları için kilit öneme sahiptir

Lungsafe çalışması, koruyucu ventilasyonun tutarlı bir şekilde uygulanmadığını, risk altındaki akciğerin tanımlanması için daha erişilebilir ve etkili hasta başı araçlarına duyulan ihtiyacı yansıttığını göstermiştir [1]. Bu önemli çalışma, ARDS'nin yeterince tanınmadığı, yetersiz tedavi edildiği ve hala yüksek bir mortalite oranıyla ilişkili olduğu sonucuna varmıştır.

Aşırı dinamik akciğer stresi ve diyafram hasarı nasıl önlenir?[1]

ARDS'li hastalar arasında, invaziv ventilasyonun ilk 48 saatinde gelişmektedir.

12'den az bir PEEP alındı.

8 ml/kg PBW'nin üzerinde bir tidal hacim alındı.

Kötü sonuçlarla ilişkili diyafram zayıflığından etkilenir.

Akciğer ve diyafram koruyucu ventilasyon

ARDS hastalarında mekanik ventilasyonun amacı; ventilatör kaynaklı akciğer hasarı (VILI), ventilatör ile ilişkili pnömoni (VAP) veya ventilasyon kaynaklı diyafram disfonksiyonu (VIDD) gibi komplikasyonlardan kaçınırken gaz alışverişini de sürdürmektir. [2]

Bakım standardı olarak önerilen koruyucu ventilasyon stratejileri, ventilasyon kaynaklı akciğer hasarı (VILI) riskini azaltmak için , tahmin edilen vücut ağırlığı (PBW) başına düşük tidal hacimler ve sınırlı plato ve sürücü basınçları önermektedir [3].   

ARDS hastalarında erken teşhis ve koruyucu ventilasyona zamanında başlanması yoğun bakım ünitesi mortalitesini mümkün olan en yüksek oranda azaltmak için önemli olabilir [4].

bkz. referanslar [2],[3],[5]

Neden sürücü basınç?

Sürücü basınç (ΔP) akciğer yükünün dolaylı bir ölçümüdür. Toplam solunum sistemi uyumuna (ΔP = VT/CRS) göre tidal hacim oranı olarak tanımlanır ve solunum eforu plato basıncı eksi PEEP (ΔP = Pplato - PEEP) olmayan hastalar için rutin olarak hesaplanabilir.

Amato ve diğerleri, ΔP'yi ventilatör kaynaklı akciğer hasarının (VILI) ana belirleyicisi ve ventilatör parametresinin özellikle >14 cm H2O ΔP değerlerinde mortalite ile yakından ilgili olduğunu belirlemiştir [1][3]. Akciğer hasarını en aza indirmenin aracı olarak ΔP'yi hedeflemek, hasta sonucunu iyileştirmek için makul bir yaklaşım olarak görünmektedir.

Gattinoni L and Presenti A. The concept of baby lung”  ICM 2005

Tidal hacim 6 ml/kg PBW koruyucu

ARDS'li hastalar atelektaziye bağımlıdır ve bu atelektazi "güvenli" tidal hacimler kullanırken bile, tidal ventilasyon için mevcut akciğer boyutunu azaltarak ve akciğer gerilimini artırarak mekanik ventilasyon sırasındaki akciğer hasarını artırır.[6]

open lung approach (OLA)

Açık Akciğer Yaklaşımı (OLA)

Akciğer açma manevraları ve PEEP titrasyonunu da içeren Açık Akciğer Yaklaşımı (OLA);  akciğer hasarını azaltırken oksijenasyonu da önemli ölçüde iyileştirebilir.[2] [6] OLA'da, mortalite, ventilatörsüz süre veya barotravma üzerindeki zararlı etkiler olmaksızın oksijenasyon ve sürücü basınç iyileştirilmiştir [7]. Bu çalışma aynı zamanda yerleşik ARDS'si olan hastalar için bildirilen en düşük mortalite oranlarından birini de göstermiştir: %25.

Grafik referans [7]

Akciğer açma manevralarında (RM) değer söz konusu mu?

RM'leri olan ve olmayan mekanik ventilasyon stratejilerini karşılaştıran randomize çalışmaların
yeni sistematik incelemesi ve meta-analizi,
RM'lerin güvenli ve iyi tolere edildiğini göstermiştir [8].

Optimum solunum eforunu
sağlayın ve diyaframı koruyun

weaning failure due to diaphragm dysfunction

Neden Diyafram Koruması?

Diyafram zayıflığı YBÜ hastalarında sık görülür (%23-84) ve çoğunlukla kötü sonuçlar ile ilişkilidir [12]. Hastaların %29'unda diyafram disfonksiyonuna bağlı ventilasyondan ayırma zorlukları yaşanmakta  ve mekanik ventilasyonda geçen süre 16 güne kadar uzamaktadır [13].

Prevention of disuse atrophy and high breathing effort

Edi Monitörizasyonu

Kullanılmayan atrofinin ve yüksek solunum eforunun önlenmesi, diyaframın fizyolojik yüklenmesini hedeflemek için bir yöntem olarak Edi monitörizasyonunun önerildiği diyafram koruyucu mekanik ventilasyonun temel taşıdır. [14]

presence of diaphragm weakness significantly increases the risk of difficult weaning

Klinik etki

Dr Ewan Goligher, konuyla ilgili yakın tarihli bir çalışmaya atıfta bulunarak, diyafram zayıflığının makineden ayırma zorluğu, uzun süreli makinede kalma ve hastane mortalitesi risklerini önemli ölçüde artırdığını belirtiyor.

Tüm referanslar

  1. Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.

  2. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.

  3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.

  4. Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015

  5. Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017

  6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Amer¬ican Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.

  7. Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.

  8. Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.

  9. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.

  10. Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.

  11. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.

  12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.

  13. Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30

  14. Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.