Laut Sten Borgström, Senior Respiratory Consultant, stellt die Verwendung der elektrischen Aktivität des Zwerchfells (Edi) zur Beurteilung des Unterstützungsbedarfs von Intensivpatienten bei der Beatmung eine wertvolle und häufig überlegene Ergänzung zu den Standard-Überwachungsparametern dar.
In vielen Fällen kann sie die Beurteilung erheblich beschleunigen. Getinge setzte sich mit dem schwedischen Pionier für die Verwendung von Edi-Signalen für die Atemüberwachung zusammen und bat ihn, seine Erfahrungen zu beschreiben.
Die Atmung der Patientin/des Patienten verstehen
Die Überwachung der neurologischen Impulse, die das Gehirn zum Zwerchfell (Edi) sendet, verändert die Versorgung, die Patientinnen und Patienten durch ein Beatmungsgerät zur Verfügung gestellt werden kann. Die routinemäßige Interpretation des Edi-Signals ermöglicht es Ärztinnen und Ärzten, den tatsächlichen Zustand der Patientin/des Patienten und das gewünschte Atemmuster zu verstehen. Laut Dr. Sten Borgström, MD, DEAA, kann die Verwendung von Edi die Patientenversorgung beschleunigen und die Beatmungsdauer verkürzen.
„Früher dauerte es in etwa 30 bis 35 Minuten, um herauszufinden, warum eine Patientin/ein Patient Schwierigkeiten hatte, spontan zu atmen. Mit dem Edi-Signal stehen diese Informationen sofort zur Verfügung“, erklärt er. Für die Edi-Überwachung muss ein Edi-Katheter, eine nasogastrale Sonde mit 10 Elektroden, die das Edi-Signal empfängt und auch als Ernährungssonde fungiert, eingeführt werden. Sobald der Katheter wird mit dem Beatmungsgerät verbunden ist, wird das Edi-Signal auf dem Bildschirm des Beatmungsgeräts angezeigt. Es liefert kontinuierliche Informationen über Stärke und Zeitpunkt von Atemantrieb und Atemanstrengung der Patientin/des Patienten.
Dr. Borgström begann 2008, Edi-Werte zu verwenden, während er als leitender Berater und medizinischer Leiter am Kalmar-Krankenhaus in Südschweden arbeitete. „Am Anfang habe ich Edi nur verwendet, damit der NAVA-Beatmungsmodus effektiv arbeitet. Das Edi-Signal war nichts anderes als ein Instrument, um den richtigen NAVA-Pegel zu finden“, sagt er.
„Im Laufe der Zeit begann ich, darüber nachzudenken, was das Edi-Signal eigentlich ist und wodurch es beeinflusst wird, und ich erkannte, wie es uns in vielen verschiedenen Bereichen helfen kann. Vor der Intubation, bei der Entwöhnung und nach der Extubation sind nur einige dieser Bereiche. Für uns hat sich Edi von einem Single-Purpose-Tool zu einem Werkzeug entwickelt, das ein sehr breites Spektrum an medizinischem Wissen abdeckt.“
Für mich wäre die Arbeit ohne Edi-Signal ein großer Schritt zurück
Vorteile für den gesamten Pflegeprozess
Die Vorteile beginnen am Anfang des Pflegeprozesses. Ärztinnen und Ärzte verwenden eine Vielzahl von Beatmungsparametern, um die Atmung der Patientinnen und Patienten zu überwachen und zu beurteilen. Bei der Beurteilung neuer Patienten haben Dr. Borgström und seine Kolleginnen und Kollegen herausgefunden, dass die Edi-Werte nicht nur eine wertvolle Ergänzung zu den Standardparametern sind, sondern diesen auch häufig überlegen sind – und in den meisten Fällen schneller und effektiver angewendet werden können.
„Edi-Werte können verwendet werden, um zu entscheiden, ob eine Patientin/ein Patient von Anfang an intubiert werden muss oder ob eine im Wesentlichen gesunde Lungenfunktion vorhanden ist, wodurch die Intubationsoption weniger dringend ist und das behandelnde Team stattdessen mit einer nicht-invasiven Beatmung mit NIV NAVA fortfahren kann“, erklärt Dr. Borgström.
Er skizziert ein Szenario, in dem die Atemfrequenz einer Patientin von 18 auf 28 gestiegen ist und auch das Edi-Signal und dessen Amplitude stark angestiegen sind. „Ich habe jetzt zwei Kriterien, anhand derer ich entscheiden kann, ob ich intubiere oder nicht. Tatsächlich reagiert das Edi-Signal oft viel schneller als die Atemfrequenz oder die Entsättigung.“
„Edi gibt im Vorfeld eine kritische Warnung“
Dr. Borgström glaubt, dass der Körper frühzeitig einen atelektischen Gewebetrend wahrnimmt – lange bevor Ärztinnen und Ärzte diesen aufgrund von reduzierter Sauerstoffsättigung beobachten können. In diesem Zusammenhang warnt das Edi-Signal ihn und sein Team im Vorfeld bei der Beurteilung der Grunderkrankung der Patientin/des Patienten.
„Ich kann einen Edi-Katheter einführen und deutlich sehen, ob die Edi-Signalamplitude zunimmt. Das sagt mir, dass sich der Zustand der Patientin oder des Patienten verschlechtert und wir intubieren müssen. Es ist ein Puzzleteil, das eine wichtige Rolle dabei spielen kann, das große Ganze zu erkennen, und zu bestimmen, ob wir sofort intubieren, noch abwarten oder vielleicht eine nicht-invasive NAVA-Beatmung anwenden sollten“, sagt er.
Umgekehrt kann Edi auch als diagnostisches Werkzeug verwendet werden, um die Notwendigkeit einer Beatmung auszuschließen oder zu bestätigen. Dr. Borgström erinnert sich an einen Patienten mit einer Halsverletzung, bei der zunächst angenommen wurde, dass sie auch eine Fraktur des Rückenmarks umfasste.
„Wir haben einen Edi-Katheter eingeführt und ein perfektes Edi-Signal gefunden, das erkennen ließ, dass es sich nicht um eine Querschnittsläsion handelt, sondern um eine Rückenmarksverletzung mit schweren Blutergüssen“, sagt er. „Wir sind also von der Sichtweise, dass der betroffene Patient für den Rest seines Lebens nicht atmen können und vielleicht nicht einmal die Intensivstation überleben würde, übergegangen zu einem Patienten mit einem voll funktionsfähigen Atemweg vom Hirnstamm bis zum Zwerchfell. Dieser Patient konnte ohne Unterstützung atmen und sich erholen, wenn auch eine leichte Lähmung zurückblieb.“
Den wahren Zustand der Lunge einer Patientin/eines Patienten erkennen
Während der Behandlung einer Patientin/eines Patienten kann das Edi-Signal eine wichtige Hilfe bei der Bestimmung des Genesungsfortschritts und der Beurteilung des zugrunde liegenden Zustands der Lunge der Patientin/des Patienten sein. Laut Dr. Borgström kann das Signal zeigen, ob eine Lunge grundsätzlich gesund, mäßig geschädigt und verengt oder stark geschädigt und okkludiert ist.
„Mithilfe der Edi-Werte können wir Aussagen über die Physiologie und Pathophysiologie treffen, anstatt nur von einer mechanischen Pumpe zu sprechen, die Luft in das Gewebe pumpt, das wir Lunge nennen. Wir können deutlich sehen, wie sich das Edi-Signal im Laufe der Zeit bei chronisch kranken Patientinnen und Patienten entwickelt, die mit NAVA beatmet werden, und wie die Edi-Amplitude allmählich abnimmt, wenn sich die Lunge erholt – und dass dieser Prozess stark von der Grunderkrankung der Lunge abhängt“, sagt Dr. Borgström.
Er fügt hinzu: „Das ist ein sehr wichtiges Puzzleteil für mich, und ich glaube, dass das Edi-Signal die Patientin/den Patienten vor Schädigungen der Lunge schützt.“ Dies liegt daran, dass Edi-Daten auf vorhandene Atelektasen oder Flüssigkeit in der Lunge hinweisen können.
Minimierung der Beatmungsdauer der Patientin/des Patienten
Gleichermaßen können Edi-Werte eine wertvolle Rolle im oft komplexen Prozess der Entwöhnung von Patientinnen und Patienten von einem Beatmungsgerät spielen. Edi-Daten können verwendet werden, um die Fähigkeit der Patientin/des Patienten zu messen, spontan zu atmen, sodass das behandelnde Team feststellen kann, ob der Zustand der Patientin/des Patienten darauf hinweist, dass die Entwöhnung zu früh erfolgt.[1] Andere Werte, die in der Entwöhnungsphase verwendet werden, einschließlich Blutgas und Sättigung, können nicht so schnell gemessen und interpretiert werden.
Nach Dr. Borgströms Erfahrung ist es auch möglich, Edi-Werte zu verwenden, um eine erneute Intubation und die Rückkehr zur invasiven Beatmung zu vermeiden, was andernfalls die Behandlung verlängern könnte. „Wenn Sie einen starken Anstieg der Edi-Amplitude sehen, wissen Sie viel früher, dass eine Reintubation in Betracht gezogen werden muss“, sagt Dr. Borgström. „In einigen Fällen können die Informationen es Ihnen sogar ermöglichen, eine Reintubation zu vermeiden, indem Sie die Patientin/den Patienten mit einer nicht-invasiven Beatmung mit oder ohne NIV NAVA behandeln, bevor der Punkt erreicht wird, an dem eine erneute Intubation erforderlich wäre.“
Wir sind also von der Sichtweise, dass der betroffene Patient für den Rest seines Lebens nicht atmen könnte und vielleicht nicht einmal die Intensivstation überleben würde, übergegangen zu einem Patienten mit einem voll funktionsfähigen Atemweg vom Hirnstamm bis zum Zwerchfell. Dieser Patient konnte ohne Unterstützung atmen und sich erholen, wenn auch eine gewisse Lähmung zurückblieb.
Es gibt keinen Weg zurück
Dr. Borgström vergleicht das Fehlen von Edi-Daten mit dem Tragen einer Brille von einem 10 Jahre alten Rezept und billigen Brillengläsern. „Für mich wäre es ein großer Schritt zurück, wenn ich kein Edi-Signal hätte“, sagt er. „Ich könnte die Patientinnen und Patienten nicht bestmöglich versorgen. Das Fehlen von NAVA- und Edi-Werten erhöht das Risiko einer gefährlichen Asynchronität von Patient/in und Beatmungsgerät drastisch.“
Die Asynchronität von Patient/in und Beatmungsgerät ist eine Diskrepanz zwischen Patient/in und Beatmungsgerät in Bezug auf Zeit, Flow-, Volumen- oder Druckanforderungen des Beatmungssystems. Es ist ein weit verbreitetes Phänomen.[1],[3] Die Inzidenzraten der Asynchronität reichen von 10 % bis 85 % und können durch Faktoren verursacht werden, die mit der Patientin/dem Patienten, dem Beatmungsgerät oder beidem zusammenhängen.[2]
Die häufigsten Typen sind:
- Triggerung, wie z. B. unwirksame Atemarbeit, Autotriggerung und Doppeltriggerung
- Asynchronität im Zusammenhang mit vorzeitiger oder verzögerter Auslösung der Beatmung
- Asynchronität durch unzureichenden oder übermäßigen Flow
Jeder Typ lässt sich nur schwer über die Volumen-, Flow- und Druckkurven auf dem Display des mechanischen Beatmungsgeräts erkennen.[4] Asynchronität wurde mit unerwünschten Ergebnissen in Verbindung gebracht, wie z. B. Unwohlsein, Dyspnoe, Verschlechterung des Gasaustauschs in der Lunge, erhöhte Atemarbeit, Zwerchfellschädigungen, Schlafstörungen und vermehrte Anwendung von Sedativa oder neuromuskuläre Blockade. Sie wurde auch mit einer Zunahme der Dauer der maschinellen Beatmung, der Entwöhnungszeit und der Mortalität in Verbindung gebracht.[5]
Das Edi-Signal hilft den Ärztinnen und Ärzten, das Sedierungsniveau besser auf die Bedürfnisse der Patientin/des Patienten abzustimmen und genau das richtige Maß an Medikation zu verabreichen, um die Patientin/den Patienten zu beruhigen – ohne Übersedierung, Elimination des Atemantriebs und Risiko einer längeren Behandlung.[6] Eine höhere Genauigkeit bei der Narkosemitteldosierung ist auch für die Edi-Werte selbst von Vorteil. Dies liegt daran, dass Sedativa und Analgetika das Edi-Signal, den Atemantrieb und andere Vitalparameter beeinflussen können.
Arbeiten mit dem Edi-Signal
- Die Edi-Einblendung hilft Ihnen, Asynchronitäten von Patient/in und Beatmungsgerät zu erkennen. Wenn Sie sich beispielsweise den ersten Atemzug genauer ansehen, zeigt dieser ein spätes Zyklusende (gelbe Kurve), was bedeutet, dass die Patientin/der Patient noch einen vollen Atemzug erhält, obwohl er schon ausatmen möchte (graue Kurve).
- Das Fenster mit der Edi-Druckkurve und dem Trend kann verwendet werden, um das erforderliche Unterstützungsniveau zu überwachen.